各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
任意継続被保険者・退職後継続給付を受ける方は健保組合へ直接ご提出ください。
１ヵ月ごとのご請求をお願いいたします。
支給決定にあたり、受診（投薬）状況等、必要に応じて医療機関（医師）へ照会させていただきます。
業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やケガをしたときは「労災保険」の扱いとなります。
領収（明細）書（原本）
診療報酬明細書（病名・診療内容が確認できるもの）
※領収書の返却をご希望の方は、申請書余白に「領収書返却希望」と記載してください。
ただし、返却は給付金支給日決定後となります。
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
健康保険の療養の給付範囲内で算出された額の本人7割、家族外来7割・入院7割
医師の証明書／領収明細書
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
医師の同意があれば本人7割、家族外来7割・入院7割
医師の同意書（保険医の診察の上、文書での交付を受けてください）
領収（明細）書（原本）
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
初回申請・再同意時ともに過去に遡っての同意は不可となります。
【同意書の有効期限】
・初回申請日／再同意日が１５日以前 ・・・ 当該月の５ヶ月後の末日
・初回申請日／再同意日が１６日以降 ・・・ 当該月の６ヶ月後の末日
④ 領収書原本
⑤ 様式 A または C 及び B の日本語訳
※ 翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記してください。
⑥ 受診者の海外渡航期間が確認できるもの
（ 受診期間における渡航事実を確認させていただくため、以下のいずれかを添付してください ）
・パスポートのコピー（ 氏名・顔写真・当該期間の出入国のスタンプのページ ）
・査証（ビザ）のコピー（ 氏名と有効期間が記載されたもの ）
・航空チケットのコピー（ e チケット控えを含む ）
⑦ 同意書
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
支給額は、国内での健康保険の基準によって査定された金額から自己負担分を差し引いた額になります。