5日以内
預金口座振替依頼書（「月払い」「6か月半期前納」の場合）
資格喪失日から20日以内
各事業所窓口担当者
任意継続被保険者の保険料は、退職前の本人負担額と事業主が負担していた額の合算となります。
保険料の基準である標準報酬月額は、退職前のご自身の標準報酬月額と当組合のすべての被保険者の
平均の標準報酬月額×75％（保険料率）で算出した金額のうち低い額となります。現在の当組合の
平均標準報酬月額は別途「R6 任意継続被保険者保険料早見表」をご参照ください。
また、任意継続被保険者の保険料は「月払い」、「6か月分半期前納」か「1年前納」の3種類から選択
いただけます。（納付方法は2年間固定となります。）
「月払い」は初月分ないし2か月分を銀行振込いただき、その後、自動口座振替となります。「半期前納」
は取得月から9月まで（または3月まで）の前納額の合算を銀行振込いただき、その後自動口座振替となり
ます。「1年前納」は取得月から（翌年又は本年の）3月分までを一括で銀行振込いただき、それ以降は3月
に届く納付書の金額を銀行振込いただきます。
保険料の納付額は、別途「R6 任意継続被保険者保険料早見表」をご参照ください。
異動事実の発生から5日以内
各事業所の窓口担当者
申請の際は、以下の項目をすべて記載してください。不備がある場合は原則として届を受理できません。マイナンバーカードによるオンライン資格確認もご利用いただけません。
（1）個人番号（マイナンバー）（2）漢字氏名（3）カナ氏名（4）生年月日（5）性別（6）続柄（7）住所
異動事実の発生日から5日以内
各事業所の窓口担当者
申請の際は、以下の項目をすべて記載してください。不備がある場合は原則として届を受理できません。マイナンバーカードによるオンライン資格確認もご利用いただけません。
（1）個人番号（マイナンバー）（2）漢字氏名（3）カナ氏名（4）生年月日（5）性別（6）続柄（7）住所
出生後5日以内
各事業所の窓口担当者
申請の際は、以下の項目をすべて記載してください。不備がある場合は原則として届を受理できません。マイナンバーカードによるオンライン資格確認もご利用いただけません。
（1）個人番号（マイナンバー）（2）漢字氏名（3）カナ氏名（4）生年月日（5）性別（6）続柄（7）住所
異動事実の発生から5日以内
各事業所の窓口担当者
申請の際は、以下の項目をすべて記載してください。不備がある場合は原則として届を受理できません。マイナンバーカードによるオンライン資格確認もご利用いただけません。
（1）個人番号（マイナンバー）（2）漢字氏名（3）カナ氏名（4）生年月日（5）性別（6）続柄（7）住所
異動事実の発生から5日以内
各事業所の窓口担当者
申請の際は以下の項目をすべて記載してください。不備がある場合は原則として届を受理できません。マイナンバーカードによるオンライン資格確認も利用いただけません。
（1）個人番号（マイナンバー）（2）漢字氏名（3）カナ氏名（4）生年月日（5）性別（6）続柄（7）住所）
被扶養者の保険証
事由発生日（月給で判断するときは翌月1日）
異動事実の発生から5日以内
各事業所の窓口担当者
被扶養者の保険証
死亡日翌日
異動事実の発生から5日以内
各事業所の窓口担当者
各事業所窓口担当者
マイナ保険証を利用すれば、限度額適用認定証の事前申請は不要となり、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除されます。是非、ご利用ください。
第三者行為による傷病届
業務委託を行っておりますので下記委託会社へ連絡をしてください。
委託会社より届出用紙が郵送されます。
【業務委託先】
ガリバー・インターナショナル株式会社
東京都中央区日本橋茅場町３丁目４番２号
TEL：０３－３５２７－３７２８
ガリバー・インターナショナル株式会社
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
任意継続被保険者・退職後継続給付を受ける方は健保組合へ直接ご提出ください。
１ヵ月ごとのご請求をお願いいたします。
支給決定にあたり、受診（投薬）状況等、必要に応じて医療機関（医師）へ照会させていただきます。
業務上あるいは通勤途上の事故や災害により病気やケガをしたときは「労災保険」の扱いとなります。
領収（明細）書（原本）
診療報酬明細書（病名・診療内容が確認できるもの）
※領収書の返却をご希望の方は、申請書余白に「領収書返却希望」と記載してください。
ただし、返却は給付金支給日決定後となります。
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
健康保険の療養の給付範囲内で算出された額の本人7割、家族外来7割・入院7割
医師の証明書／領収明細書
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
医師の同意があれば本人7割、家族外来7割・入院7割
医師の同意書（保険医の診察の上、文書での交付を受けてください）
領収（明細）書（原本）
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
初回申請・再同意時ともに過去に遡っての同意は不可となります。
【同意書の有効期限】
・初回申請日／再同意日が１５日以前 ・・・ 当該月の５ヶ月後の末日
・初回申請日／再同意日が１６日以降 ・・・ 当該月の６ヶ月後の末日
④ 領収書原本
⑤ 様式 A または C 及び B の日本語訳
※ 翻訳文には、翻訳者が署名し、住所および電話番号を明記してください。
⑥ 受診者の海外渡航期間が確認できるもの
（ 受診期間における渡航事実を確認させていただくため、以下のいずれかを添付してください ）
・パスポートのコピー（ 氏名・顔写真・当該期間の出入国のスタンプのページ ）
・査証（ビザ）のコピー（ 氏名と有効期間が記載されたもの ）
・航空チケットのコピー（ e チケット控えを含む ）
⑦ 同意書
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
支給額は、国内での健康保険の基準によって査定された金額から自己負担分を差し引いた額になります。
出産予定の医療機関等にて合意文書を交わすだけで済み、当健保への手続きは不要です。
（ くわしくは出産予定の医療機関等にお問い合わせください ）
医療機関等からの請求をもって、当健保からご本人へ付加金の支給手続きをいたします。
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
受取代理制度を希望する場合は、事前申請（ 出産予定日の２ヶ月以内 ）が必要となります。
医療機関から交付される合意文書の写し
出産費用の領収（ 明細 ）書の写し
※産科医療補償制度加入機関で出産した場合は、「産科医療補償制度の対象分娩です」の文言がスタンプ等により明記されたもの
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
死亡診断書、埋葬許可証または火葬認可証の写し
※生計維持関係にない方が埋葬を行ない申請する場合は、埋葬に要した費用の領収書
各事業所担当者経由で健保組合へご提出ください。
健康保険の被扶養者になると保険料の負担をすることなく、被保険者と同様の保険給付を受けることができます。このため、当健康保険組合では、健康保険法施行規則第50条および厚生労働省の指導に基づいて、被扶養者として認定された方がその後も引き続き資格があるか確認するに被扶養者の資格確認調査（検認）を行います。みなさまの大切な保険料を公正に運用するため、健保財政の安定化を図るため、ご理解とご協力をお願いします。
なお、本業務については前回同様「株式会社 法研」にお願いしておりますので、各種お問合せに関しましては「法研コールセンター （ＴＥＬ：0800-800-7813）」にてご対応させていただきます。
＊委託にあたっては、委託先「株式会社法研」の適切な管理及び監督を行います。株式会社法研については、HPの会社概要等をご覧ください。
https://www.sociohealth.co.jp/
●令和6年6月1日現在扶養認定されている18歳以上の方
＊「被扶養者資格確認調査書」に氏名が印字されている方が対象となります。
●当健康保険組合の被扶養者として「子」が加入しており、当健康保険組合の被扶養者ではない「配偶者」がいる方
令和6年7月上旬
＊各事業所窓口担当者より、調査対象となる被扶養者がいる被保険者に下記の書類が配布されます。
①封筒に同封された「案内書（被扶養者資格確認調査について）」に沿って、同封の調査対象者全員の「被扶養者資格確認調査書」に必要事項を記入してください。
②調査対象者全員の「必要書類」を用意してください。
③①および②を「案内書」が入っていた黄色封筒に入れて各事業所窓口担当者までご提出ください。
（令和6年度提出締切日：7月31日（水））
令和6年7月31日（水）
各事業所窓口担当者へ提出
＊扶養の認定基準
＊令和6年度検認のご案内
預金口座振替依頼書（「月払い」「6か月半期前納」の場合）
資格喪失日から20日以内
各事業所窓口担当者
任意継続被保険者の保険料は、退職前の本人負担額と事業主が負担していた額の合算となります。
保険料の基準である標準報酬月額は、退職前のご自身の標準報酬月額と当組合のすべての被保険者の
平均の標準報酬月額×75％（保険料率）で算出した金額のうち低い額となります。現在の当組合の
平均標準報酬月額は別途「R6 任意継続被保険者保険料早見表」をご参照ください。
また、任意継続被保険者の保険料は「月払い」、「6か月分半期前納」か「1年前納」の3種類から選択
いただけます。（納付方法は2年間固定となります。）
「月払い」は初月分ないし2か月分を銀行振込いただき、その後、自動口座振替となります。「半期前納」
は取得月から9月まで（または3月まで）の前納額の合算を銀行振込いただき、その後自動口座振替となり
ます。「1年前納」は取得月から（翌年又は本年の）3月分までを一括で銀行振込いただき、それ以降は3月
に届く納付書の金額を銀行振込いただきます。
保険料の納付額は、別途「R6 任意継続被保険者保険料早見表」をご参照ください。
被保険者の保険証
（該当の場合）被扶養者の保険証
（該当の場合）限度額適用認定証・高齢受給者証
就職日
発生（就職日）から5日以内
＊事実が発生した時に、直ちに「音羽健保」までご連絡ください。
音羽健保まで
被保険者の保険証
（該当の場合）被扶養者の保険証
（該当の場合）限度額適用認定証・高齢受給者証
被保険者からの申出の場合は、「資格喪失申出書」に必要事項をご記入の上、必要添付書類を健保までご提出ください。「資格喪失申出書」が受理された日の属する月の翌月1日が資格喪失日（削除日）となります。
音羽健保まで
被保険者の保険証
（該当の場合）被扶養者の保険証
（該当の場合）限度額適用認定証・高齢受給者証
死亡翌日
異動事実の発生から5日以内
音羽健保まで